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1865年，法國醫(yī)生阿曼德·特魯索（Armand Trousseau）博士首先描述了不明原因的靜脈血栓栓塞（VTE）與腫瘤之間的關(guān)聯(lián)，首次提出靜脈血栓栓塞癥的患者有可能存在隱匿性惡性癌癥的理論。此后引發(fā)了一百多年來臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤患者靜脈血栓的關(guān)注和研究^[1]。

腫瘤相關(guān)VTE發(fā)生情況：

?4%~20%：腫瘤相關(guān)VTE的發(fā)病率為4%~20%^[1]；

?20%~30%：所有首次發(fā)生VTE患者中，20%~30%患者和腫瘤疾病相關(guān)^[2]；

?4~7倍：腫瘤患者VTE的發(fā)生率比非腫瘤患者高4~7倍，且呈逐年上升趨勢(shì)^[3]；

1.腫瘤相關(guān)VTE有什么特點(diǎn)？

1）臨床癥狀易出現(xiàn)交叉，增加診斷困難^[1]；

2）不明原因或特發(fā)性VTE需要排除隱匿起病的腫瘤^[2]；

3）對(duì)VTE事件的管控是改善腫瘤患者生存率的重要措施^[2]。

2.腫瘤患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的原則？

應(yīng)如何選擇風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表？

1）由于內(nèi)外科疾病界限日趨模糊，CAPRINI 評(píng)分包含范圍更廣，臨床應(yīng)用更敏感；

2）遵循“就高不就低”原則，規(guī)避未確診的腫瘤患者PADUA評(píng)分偏低的問題^[7-10]；

3）遵循“動(dòng)態(tài)評(píng)分”原則，臨床癥狀有變化，活動(dòng)耐量有變化，手術(shù)狀態(tài)有變化，腫瘤是否還屬于活動(dòng)期來調(diào)整評(píng)分；

4）中心靜脈置管/PICC置管一定增加血栓風(fēng)險(xiǎn)，腫瘤患者中心靜脈置管比例高，采用PADUA評(píng)分時(shí)應(yīng)注意這個(gè)問題。

3.腫瘤患者D二聚體升高應(yīng)如何理解？

1）D二聚體是陰性排除指標(biāo)，沒有陽性預(yù)測(cè)功能^[7-8]；

2）可采用三倍正常值作為VTE的篩查標(biāo)準(zhǔn)，但因?yàn)镈二聚體檢測(cè)方法有差異，不能以1500ng/ml作為用藥指導(dǎo)^[8]；

3）D二聚體半衰期為6小時(shí)，持續(xù)增加說明存在持續(xù)凝血活化，或者和纖維蛋白負(fù)荷有關(guān)。如果現(xiàn)階段沒有腫瘤證據(jù)，需要持續(xù)檢測(cè)，每周兩次，仍居高不下，就要提高警惕^[8]；

4）D二聚體可以作為抗凝或溶栓治療監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如果下降到一定程度后不下降，需考慮其他合并因素。

4.低分子肝素在腫瘤相關(guān)VTE預(yù)防和治療中的使用要點(diǎn)

1）腫瘤病人大多聯(lián)合用藥，肝腎功能可能有影響^[12]，口服藥物吸收曲線和健康人群存在差異，胃腸外給藥途徑相對(duì)更可靠^[10-11]；

2）用藥劑量按公斤體重?fù)Q算，注意極低體重患者使用中的出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，可考慮進(jìn)行物理預(yù)防代替^[10]；

3）長時(shí)間應(yīng)用時(shí)，注意分區(qū)域皮下注射；

4）長期抗凝過程中，可根據(jù)腫瘤來源（胃腸道/非胃腸道）確定后續(xù)抗凝方案（口服/胃腸外），但目前指南中并沒有根據(jù)腫瘤類型進(jìn)行詳細(xì)區(qū)分；

5）初始治療三個(gè)月，三月后根據(jù)活動(dòng)性腫瘤誘因是否去除決定延長抗凝方案。

參考文獻(xiàn)：

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