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摘要

介紹了國內(nèi)外關于術中下肢深靜脈血栓(DVT)物理預防措施及效果，指出物理預防方法的使用更安全可靠，護理人員應掌握DVT的相關知識，并于術前進行相應的風險評估,術中采取適當?shù)奈锢眍A防措施。還指出臨床中缺乏規(guī)范化的DVT預防及風險評估指南，建立和實施符合我國護理現(xiàn)狀的規(guī)范化的DVT預防護理指南，對減少圍術期病人DVT的發(fā)生意義重大。

關鍵詞：靜脈血栓形成；物理預防；梯度壓力彈力襪；間歇充氣加壓；足底靜脈泵

下肢深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病，其致死率和致殘率較高。隨著新技術的發(fā)展，手術復雜性及困難性的增加、手術時間的延長，勢必增加發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險。在不采取任何預防措施的情況之下，普通外科手術DVT發(fā)生率為20%，人工髖關節(jié)置換術發(fā)生率為50%，膝關節(jié)置換術發(fā)生率為61%，髖部骨折手術發(fā)生率為51%，心胸外科手術發(fā)生率為25-30%。另有研究報道，外科手術發(fā)生DVT的概率高達50%，而其中超過50%的DVT發(fā)生在術中。徐園等在中華護理學會外科護理學術研討會上，對全國25省市的225名臨床護士進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)97.3%的護理人員認為針對手術時間較長的病人，術中有必要為其采取預防DVT的措施。由于抗凝藥物抑制血小板的功能，出血的副反應逐漸增多，且劑量與效應之間的關系受基因和環(huán)境因素的影響，因此，物理方法的使用更安全可靠。本研究就國內(nèi)外關于術中DVT物理預防措施實施的研究綜述如下。

1.物理預防措施

DVT的物理預防是利用充氣或外力加壓原理，通過擠壓相關部位，促進血液流動，減緩靜脈瘀滯，減少DVT發(fā)生，是與藥物預防互補使用的預防措施。主要包括梯度壓力彈力襪（GCS）、間歇充氣壓力泵（IPC）、足底靜脈泵（VFP）、電刺激儀和下肢早期運動。

1.1梯度壓力彈力襪

GCS是把具有彈力壓縮的長襪穿套于腳踝至大腿，腳踝處的壓力最高，產(chǎn)生逐級遞減的壓力，以促進下肢血液的回流，緩解疼痛和腫脹，加快血流速度以預防DVT。目前廣泛使用的GCS有膝下長襪和大腿長襪。Gao等在研究中通過測量小腿最長周長選擇GCS型號，若小腿最長周長小于30.5cm，選擇小號GCS；若小腿最長周長大于38.1cm，則選擇大號；介于之間的則選擇中號。測量大腿周長以選擇GCS長度，若大腿近端周長大于63.5cm，則選擇大腿長襪。GCS還可分成露趾和不露趾兩類，露趾GCS利于術中觀察病人肢端末梢血運和測量足背皮溫。Winlow等在臨床實踐中建議彈力襪穿脫的時間1d至少脫下2次，即至少12h脫下1次，以便于檢查皮膚，每次脫下20min。

1.2間歇充氣加壓

IPC裝置通過加壓泵在足踝、小腿和大腿處分別施加45mmHg（1mmHg＝0.133kPa）、35mmHg和30mmHg的壓力，以模仿骨骼肌以波浪式泵血的形式促進腿部深靜脈血液回流，防止凝血因子因血流緩慢而黏附血管壁，達到機械性物理治療的目的。此外，研究發(fā)現(xiàn)IPC可通過增加血液纖溶系統(tǒng)活性，起到清除血栓的作用；還能誘導下肢被擠壓骨骼肌的血管源性一氧化氮合成酶異構(gòu)重整，分泌更多的一氧化氮，預防血栓的形成。Woolson認為使用IPC應在手術期間而不在康復室，術中使用IPC可以對抗術中因股靜脈扭曲而致的血流瘀滯。

1.3足底靜脈泵

足底靜脈泵又稱A-V腳踏泵，采用氣壓沖擊足底的方式將足底靜脈叢內(nèi)的血液排擠回流入下肢深靜脈，使人體在站立時將血液從足底回流至右心房而不需要任何肌肉收縮協(xié)助，從而達到預防DVT形成和消除肢體水腫的效果。對比IPC和GCS，VFP更易穿戴，而且對病人術后靜止狀態(tài)影響較小，便于病人休息。但是對于已發(fā)生DVT的病人和既往患有DVT、血栓性靜脈炎、肺栓塞、充血性心功能衰竭病人，應禁止使用。同時足底靜脈泵亦不適用于下肢皮膚感染及下肢嚴重畸形、肢體反應遲鈍等病人。

1.4電刺激儀

高強度的電刺激可導致病人的不適感，一般只用于全身麻醉病人手術中。而對足底肌肉或腓腸肌的中等強度的電刺激可加速股靜脈和腘靜脈的血流速度，改變靜脈血流的靜止狀態(tài)。它與連續(xù)下肢加壓裝置相比，不改變總外周阻力，在預防DVT方面顯示出更好的保護作用。Broderick等研究顯示，DVT病人應用電刺激儀后最大靜脈血流速度可增加200%，平均靜脈血流速度可增加60%，血流量增加達60%，且病人耐受性良好。據(jù)此，電刺激儀可作為一種安全有效的DVT預防措施。

2.物理預防的效果評價

2.1膝下GCS和大腿

GCS預防DVT的效果比較有研究報道及膝和大腿GCS兩者的效果一致，在隨機對照試驗中并未顯示出統(tǒng)計學意義上的差異性。但Dennis等對9個國家112個醫(yī)院3114例急性腦卒中住院病人進行為期8年的大型多中心的盲法隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)大腿GCS和膝下GCS其近端DVT的發(fā)生率分別為6.3%和8.8%，差異具有統(tǒng)計學意義。但使用大腿GCS引起的皮膚并發(fā)癥較多，且皮膚破損的發(fā)生率也大于及膝GCS（3.9%，2.9%）。而膝下GCS不固定膝關節(jié)，膝關節(jié)能活動自如，病人感覺更為舒適，對其耐受性和適應性較強，同時又方便護理人員和病人穿戴。研究證明在普外、婦產(chǎn)、泌尿外科圍術期使用膝下GCS更安全。

2.1單獨使用一種物理預防方法的有效性

Lippi等指出，當機械壓縮方法作為唯一的DVT干預方法時，可以有效地將DVT的風險降低近2/3。張瓊等選取實施復雜髖臼骨折手術病人32例，全身麻醉起效1h后予以雙小腿IPC治療，術畢待有效血容量恢復、麻醉復蘇時再次進行雙小腿IPC治療。結(jié)果證實IPC能明顯降低病人D－二聚體水平，提示此種方法在手術室延續(xù)是可行的、有效的。Ferree等對185例腰椎后路手術的病人采用兩種不同的方法預防DVT，獲得的結(jié)論是IPC可顯著減少DVT的發(fā)生率，并強調(diào)需在術中即進行使用。

美國手術護理改進項目技術專家小組已達成共識，在術中甚至術前24h就開始采取適當?shù)念A防措施來預防DVT。Epstein對139例腰椎椎板切除減壓并內(nèi)固定術的病人于術中及術后5D內(nèi)連續(xù)穿著GCS，觀察其DVT的發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術后DVT發(fā)生率明顯降低。據(jù)統(tǒng)計目前國內(nèi)已有部分醫(yī)院于術前給病人穿著GCS來預防DVT，該研究表明，術前1D或手術當天至病人出院或活動自如使用GCS可顯著減少DVT的發(fā)生。有研究者為有效預防手術病人術中DVT的發(fā)生，研制了加溫式彈力襪，于術前60min穿著，結(jié)果顯示其在降低DVT發(fā)生率的同時，又起到一定的保暖作用。對于DVT的預防，Dennis認為GCS是目前能提供的最佳處理方法。GCS不僅可以預防DVT，還可改善DVT的癥狀和預后。

Pour等通過Meta分析1514個研究對象關于VFP使用效果的前瞻性研究，認為VFP可以有效地預防DVT和出血發(fā)生的風險。有研究表明，VFP可增加腘靜脈血流達250%左右，可使DVT的發(fā)生率從45%～50%下降到10%～20%。Clagett等通過研究發(fā)現(xiàn)早期活動可作為<40歲非DVT高危人群的唯一預防DVT的方法，并建議每天活動時間不少于30min。

2.3 GCS與IPC預防DVT的效果比較

我國新版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南指出，IPC和GCS這兩種物理預防設備是預防DVT的重要措施。英國國家健康協(xié)會（NICE）最新版預防血栓形成指南（2012）指出IPC和GCS在預防DVT的效果是等價的。但有研究認為GCS的使用比IPC的使用更為廣泛，主要是因為GCS導致的并發(fā)癥如皮膚水皰、潰爛等的發(fā)生率比使用IPC低［29］。Lippi等［1７］指出，GCS是一個有效的、相對便宜而且更舒適的物理預防方法，但似乎比IPC的整體效益較低。夏寧寧等［30］為探討脊柱手術術中使用GCS和IPC預防DVT的效果，將120例脊柱手術病人分組進行研究，得出結(jié)論使用IPC進行干預，可顯著降低病人發(fā)生DVT的概率。

2.4多種物理預防措施聯(lián)合使用的效果比較

2.4.1聯(lián)合使用GCS和IPC的效果比較

Diehl等對有高危出血風險，只能采用物理措施預防DVT的363例住院病人進行單盲實驗，在分組后立即使用IPC和GCS，結(jié)果顯示，聯(lián)合使用IPC和GCS與單獨使用GCS相比，在預防DVT的形成方面沒有優(yōu)勢。但樊雷將118例胃腸惡性腫瘤病人隨機分成A、B兩組，A組給予IPC＋GCS，B組給予GCS，于術日晨開始應用。結(jié)果顯示，IPC＋GCS組DVT發(fā)生率為5%，GCS組為15%，差異有統(tǒng)計學意義。GAO等通過將108例婦科盆腔手術DVT高危病人，隨機分為GCS＋IPC組和GCS組，在術前即開始穿戴，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用組的DVT發(fā)生率顯著低于單獨使用GCS組（4.8%、12.5%），與樊雷研究結(jié)果一致。

2.4.2聯(lián)合使用GCS和VFP的效果比較

Warwick等選擇20名志愿者研究GCS是否應該與VFP同時使用，通過測量腘靜脈的峰值速度，結(jié)果表明，VFP與GCS同時使用降低了峰值速度，但在生理方面，VFP與GCS不應同時使用。有研究證明VFP具有明顯的增加GCS功效的作用，是一種無創(chuàng)性治療方式，能方便、安全、有效地加快靜脈回流，改善肢體動脈血供，從而緩解臨床癥狀、減少并發(fā)癥和縮短住院時間。

3.藥物預防和物理預防DVT的效果比較

出于出血因素的考慮，大多數(shù)學者不主張使用抗凝藥物，而認為采用常規(guī)的物理方法預防已足夠。Ho等將16164例住院病人納入標準，并進行Meta分析，結(jié)果表明IPC和藥物治療一樣有效，但是能降低出血的危險性。另外由于預防性應用抗凝藥物可能會增加病人經(jīng)濟負擔及浪費醫(yī)療資源，臨床上僅有約31%的脊柱外科醫(yī)生常規(guī)應用藥物預防DVT。Smith等報道317例行雙節(jié)段或以上脊柱固定融合手術病人，采用IPC和GCS等物理措施，但未行藥物抗凝預防治療，DVT的發(fā)生率僅為0.9%，肺栓塞為0.3%。但對于DVT高危病人，美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會建議使用機械和藥物聯(lián)合預防。

4.物理預防的局限性

IPC和GCS最主要的并發(fā)癥就是出現(xiàn)下肢局部皮膚炎癥、破損、潰爛等，若出現(xiàn)這些狀況應停止使用，但是這些并發(fā)癥發(fā)生率低，而且引起的癥狀多較輕微；GCS需要依據(jù)個人的腿型和粗細來選擇型號，特殊病人需要個體化定制，并且長襪的穿戴不利于腿部皮膚的呼吸和排汗，降低了病人的舒適度。IPC和VFP工作時會產(chǎn)生噪聲，從而影響手術醫(yī)生操作。另外對于已經(jīng)形成血栓的病人，物理措施會增加血栓的脫落機會，造成肺栓塞和栓塞后綜合征，使病情進一步惡化。

綜上所述，由于抗凝藥物抑制血小板的功能，出血的副反應逐漸增多，且劑量與效應之間的關系受基因和環(huán)境因素的影響。所以，物理方法的使用更安全可靠，能有效降低病人住院費用，減輕病人的經(jīng)濟負擔。因此，護理人員應該掌握DVT的相關知識，并于術前進行相應的風險評估，術中采取適當?shù)奈锢眍A防措施，從而降低DVT的發(fā)生率，確保病人手術安全進行。雖然調(diào)研顯示護理人員對DVT預防護理工作呈積極態(tài)度，但臨床中仍缺乏規(guī)范化的DVT預防及風險評估指南。因此建立和實施符合我國護理現(xiàn)狀的規(guī)范化的DVT預防護理指南，對減少圍術期病人DVT的發(fā)生意義重大。

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