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上海市普通外科病人靜脈血栓栓塞癥防治管理規(guī)范（2020版）

【關(guān)鍵詞】 普通外科；靜脈血栓栓塞癥；管理規(guī)范

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指各種病因（如靜脈血滯緩、 靜脈壁血管內(nèi)膜損傷或血液高凝等）導(dǎo)致血液在靜脈系統(tǒng)不正常凝集的一組疾病，包括肺動脈栓塞（PE）和深靜脈血栓形成（DVT）。

一、普通外科病人VTE的預(yù)防

1、 圍手術(shù)期 VTE預(yù)防流程 

普通外科病人圍手術(shù)期發(fā)生VTE風險差異很大，尤其是惡性腫瘤病人和無法去除誘 因的病人，如肝硬化病人，應(yīng)對病人進行動態(tài)及定期評估，貫穿門診、入院、手術(shù)后、病情變化時、出院前、轉(zhuǎn)科、化療 時及門診隨訪的全過程，評估流程如圖1所示。通過病人的癥狀、體征及輔助檢查判斷病人是否已發(fā)生VTE。 

臨床疑診VTE病人采用 Wells 評分進行評估（DVT采用表1，PE采用表2），總分≥2分者，進入DVT診斷流程（見圖2），確診病人根據(jù)表3進行DVT治療。疑診PE病人應(yīng)先給予抗凝劑并同時請呼吸內(nèi)科醫(yī)生會診共同處理。

確診病人根據(jù)相關(guān)指南及藥物適應(yīng)證行標準VTE治療（表3）。 對轉(zhuǎn)科病人，醫(yī)護須切實做好交接工作，具體項目見表4。 未疑診VTE的病人采用Caprini評分（表5）進行VTE風險評估。極低危病人（Caprini評分0分）僅須填寫患教觀察表格（表6），并在病人了解VTE癥狀體征及注意事項后，建議由病人本人或家屬在患教觀察表簽字。對于低、中、高危 （Caprini評分≥1分）的病人，動態(tài)評估過程中須包含VTE風險及出血風險，評估后根據(jù)指南推薦及藥物適應(yīng)證標準啟動VTE預(yù)防策略。

須注意門診確診開始術(shù)前準備的高危病人（如惡性腫瘤病人），應(yīng)及時采取相應(yīng)預(yù)防措施（表9）并密切觀察病人是否出現(xiàn)疑似VTE的癥狀體征，經(jīng)輔助檢查診斷成立后應(yīng)立刻進行VTE治療（表3）。 

2、圍手術(shù)期病人的VTE與出血風險評估

VTE風險評估可采用Caprini模型（表5），其中，0分風險等級為極低危，無預(yù)防措施時預(yù)計VTE基線風險＜0.5%；1~2分為低危， VTE基線風險為1.5%；3~4 分為中危，VTE基線風險為3.0%；≥5分為高危，VTE基線風險高達6.0%。

出血風險評估參照外科住院病人大出血并發(fā)癥危險 因素評估表（表7），綜合考慮出血的常規(guī)危險因素、手術(shù)相 關(guān)危險因素，以及出血并發(fā)癥可能會導(dǎo)致嚴重后果的手術(shù)類型，病人具有表格中任何1項危險因素，則為出血高風險或出血會導(dǎo)致嚴重后果的人群。

3、普通外科病人的 VTE 預(yù)防

綜合評估病人的 VTE 風險與出血風險，按照指南及藥物適應(yīng)證選擇相應(yīng)預(yù)防措施 （見表8）。機械預(yù)防措施包括IPC、GCS等。常用的預(yù)防和 治療藥物是抗凝劑，如普通肝素（UFH）、LMWH、磺達肝癸 鈉、華法林、利伐沙班等，其中以UFH與LMWH在臨床上最為常用。VTE預(yù)防性措施起始時間、劑量及手術(shù)與惡性腫瘤手術(shù)后須持續(xù)的時間及注意事項詳見表8、9所示。

日間手術(shù)病房病人及快速出院（fast-track）病人也有發(fā)生 VTE 事件的風險。日間手術(shù)病人通常指從入院手術(shù)至出院總計在 24 h內(nèi)的病人；而快速出院病人定義為術(shù)后當天即可恢復(fù)術(shù)前的活動狀態(tài)，且從入院至出院總計為 5 d 內(nèi)的病人。這類病人應(yīng)根據(jù)病人的基礎(chǔ)情況及手術(shù)操作 的種類來評估是否需要采取預(yù)防措施。建議對所有病人 按照 Caprini 評分進行風險評估（詳見表10）。

需要采取預(yù)防措施的病人術(shù)前以LMWH預(yù)防VTE，首劑注射時間應(yīng)早于術(shù)前12h，如術(shù)后開始給予首劑藥物抗凝，則應(yīng)在術(shù)后6 ～8h注射；對接受VTE治療的病人，推薦LMWH至少維持治療7d，高危VTE風險病人建議維持至術(shù)后4周。 近年來大量研究證實肝臟病人多為高凝狀態(tài)，VTE事件的風險增加。美國外科醫(yī)師學會外科質(zhì)量改善項目 （ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫指出，肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后癥狀性VTE的發(fā)生率為 2.9%，因肝臟外科涉及大量惡性腫瘤手術(shù)，因此，預(yù)防性抗凝是降低肝臟手術(shù)圍手術(shù)期 VTE 事件 發(fā)生率的有效手段。具體措施包括：早期活動、機械預(yù)防、 藥物預(yù)防（如LMWH）。對有VTE風險的病人，至少預(yù)防至 出院或病人可自由行走為止。 其他如肝素誘發(fā)的血小板減少癥、肝素過敏、口服抗凝藥過敏、妊娠及哺乳期的抗凝方案選擇詳見表11。

4、VTE預(yù)防效果評價  

4.1 資質(zhì)評價 

院內(nèi)須有預(yù)防及治療靜脈血栓的相關(guān) 藥物；病房及手術(shù)室須配備齊全并運轉(zhuǎn)良好的機械預(yù)防 VTE設(shè)備；醫(yī)院附近藥房或醫(yī)療用品店能提供GCS；醫(yī)生具 普通外科相關(guān)的從業(yè)資格；護理團隊應(yīng)具備識別VTE事件 癥狀體征的能力；熟悉VTE風險與出血風險評分流程和評 分細則，能開展病人教育。醫(yī)護團隊應(yīng)熟悉院內(nèi)PE搶救標 準流程。 

4.2 病人教育評價 

醫(yī)護團隊應(yīng)將普通外科病人圍手 術(shù)期VTE防治的重要性告知每例住院病人，盡量使病人理 解醫(yī)護團隊進行醫(yī)患教育的意圖，并愿意配合醫(yī)護人員進 行VTE防治。 

4.3 風險評估過程評價 

熟練應(yīng)用 Caprini 評分工具對普通外科病人進行動態(tài)VTE風險評估，正確勾選評分表選 項并計算錄入分數(shù)；首次 Caprini 血栓風險評估后，對低、 中、高危病人動態(tài)評估VTE風險與出血風險。  

4.4 VTE預(yù)防措施評價 

對于 VTE 風險極低危病人應(yīng)填寫觀察表格，并進一步觀察隨訪；低危VTE風險病人應(yīng) 按照具體情況給予機械預(yù)防，預(yù)防起始時間、療程正確； 中、高危VTE風險病人按照出血風險高低選擇適當?shù)臋C械和（或）藥物預(yù)防措施，預(yù)防起始時間、藥物劑量與療程正確。

4.5 VTE預(yù)防結(jié)果評價 

各醫(yī)院普通外科應(yīng)準確記錄本 科室VTE發(fā)生和治療的情況，年度VTE事件發(fā)生率較基線 無明顯上升；VTE和PE事件的治療措施符合規(guī)范。

二、普通外科住院病人VTE的治療

1.治療原則 

對急性PE，建議在疑似診斷時立刻開始 抗凝治療，同時進行血清學和影像學檢查確定診斷并請相關(guān)科室會診；推薦采用胃腸外抗凝治療，如 UFH、LMWH、 磺達肝癸鈉等。 

1.1 DVT的治療 

抗凝治療是DVT治療的關(guān)鍵，根據(jù)復(fù) 發(fā)發(fā)生率不同分為急性初始期抗凝（≤7 d），長期抗凝（7 d 至 3個月）及延展期抗凝（>3個月）。具體措施如下：

l抗凝治療。對下肢急性期 DVT，藥物選擇及時程參照表3。 

l溶栓治療。

l手術(shù)取栓。

l下腔靜脈濾器置入。 

1.2 PE的治療 

l抗凝治療：急性期PE推薦使用胃腸 外抗凝如 UFH、LMWH 或磺達肝癸鈉，具體藥物選擇參見表3。

l溶栓治療。

l外科血栓清除術(shù)。

l經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療。PE具體治療方案應(yīng)與呼吸內(nèi)科醫(yī)生共同制定。

三、普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標準

普通外科住院病人VTE防治質(zhì)量評分標準見表12。

黃麗,晉明,鄧宏宇.機械干預(yù)在糖尿病患者靜脈血栓栓塞中的應(yīng)用研究進展[J].血管與腔內(nèi)血管外科雜志,2024,10(08):958-962.

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