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【摘要】靜脈血栓栓塞癥（VTE）是圍術期常見且嚴重的并發(fā)癥，嚴重時可能危及患者生命。本文從VTE的形成機制和相關風險因素出發(fā)，系統探討圍術期VTE的風險評估和預防策略。VTE的風險因素包括術前、術中和術后因素，如高齡、肥胖、手術類型等。為提高預測準確性，多種評估模型被用于評估患者的VTE風險，其中Caprini模型應用最為廣泛。不同VTE風險水平的患者，預防策略也不盡相同。本文總結了圍術期VTE風險評估及個體化預防策略的新進展，強調規(guī)范評估和預防的重要性，以減少VTE發(fā)生率，提高患者安全性及預后。

【關鍵詞】靜脈血栓栓塞癥； 風險評估； 圍術期； 預防措施

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE） 包括深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT） 和肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism， PTE），是圍術期常見并發(fā)癥，嚴重時可危及患者生命 。 自 2012 年 美 國 胸 科 醫(yī) 師 學 會（American College of Chest Physicians，ACCP）發(fā)布第 9 版抗栓治療及血栓預防系列指南以來，手術（包括骨科和非骨科手術）患者的VTE預防已成為全球關注的重點。該指南針對圍術期患者的 VTE 風險評估及預防策略提出了詳細建議。我國骨科領域的 VTE 預防意識較強，自2009年以來陸續(xù)發(fā)表多部指南，指導骨科大手術及創(chuàng)傷患者的VTE風險評估及預防；但普外科領域在VTE風險評估及預防方面的起步較晚，2016年發(fā)布的《中國普通外科圍手術期血栓預防與管理指南》規(guī)范了普外科圍術期患者的 VTE 評估與預防。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會（國家衛(wèi)健委）在全國范圍內推廣院內VTE防治管理體系建設項目，旨在通過規(guī)范化的風險評估和個體化預防措施，降低院內VTE的發(fā)生率及住院相關VTE的死亡率 ，保障住院患者的安全。 2021年以來我國醫(yī)政司連續(xù)4年將“提高VTE規(guī)范預防率 ”列為國家醫(yī)療質量安全改進目標。2022年以來國家衛(wèi)健委在全國加強 VTE防治質控的相關工作，進一步促進VTE防治工作規(guī)范落地。外科患者在圍術期面臨著多重VTE風險，包括：術前活動減少、術中制動和術后長期臥床導致的靜脈血流淤滯；麻醉及手術創(chuàng)傷引起的組織因子 （tissue factor，TF）釋放，進而激活外源性凝血系統， 導致高凝狀態(tài)或血栓形成；以及患者自身因素，如高齡、肥胖、惡性腫瘤等，這些均使VTE的發(fā)生風險顯著增加。VTE不僅延長患者的住院時間，增加醫(yī)療成本，還可能引發(fā)致死性 PTE 等嚴重并發(fā)癥，對患者的生活質量和預后產生負面影響。圍術期VTE預防對于避免這些嚴重并發(fā)癥，提高患者安全性和整體治療效果至關重要。通過運用科學的風險評估工具和采取有效的預防措施，可顯著降低圍術期患者 VTE 的發(fā)生率，改善術后的恢復過程， 縮短患者的住院時間和康復期。規(guī)范化的VTE風險評估和個體化預防策略有助于優(yōu)化醫(yī)療資源的使用，提升醫(yī)院高質量發(fā)展。

※機械預防措施

機械預防是通過采用各種輔助裝置和器械促進下肢靜脈回流，以減少靜脈血栓發(fā)生的有效方法。常用的機械預防方法包括逐級加壓襪（graduated compression stocking， GCS）、間歇充氣加壓裝置（intermittent pneumatic compression， IPC）和足底加壓泵（venous foot pump， VFP）及神經肌肉電刺激（neuromuscular electrical stimulation， NMES）。與抗凝藥物相比，機械預防具有出血風險小、操作簡便及患者接受度高等優(yōu)點。對于 VTE 中高?；颊撸舸嬖谒幬镱A防的禁忌證，機械預防則成為重要選擇；對于低?；颊撸瑱C械預防同樣能有效降低VTE的發(fā)生率。

1.GCS：通過從足踝至腿部的梯度壓力，促進血液從淺靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。對于下肢運動障礙的患者，穿著GCS時應配合被動運動。GCS分膝長型、腿長型及連腰型，腿長型在預防VTE方面優(yōu)于膝長型，但膝長型舒適度及患者依從性更佳。推薦全天穿著GCS，并定期評估患者肢體和 GCS 的狀態(tài)。隨著患者身體的恢復，下肢水腫情況會發(fā)生變化，建議每天脫下GCS 進行肢體評估，包括皮膚衛(wèi)生、皮溫、血運、足背動脈搏動及肢體感覺等。對于行動能力下降或皮膚完整性受損的患者，應重點評估 GCS 的適用性。此外，還需定時檢查GCS表面的平整性和完整性，以保證壓力的有效性。

2.IPC：通過加壓泵產生的生理性機械引流效應，加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流。IPC套筒分為膝長型和腿長型，使用時應結合患者意愿和醫(yī)院條件選擇。IPC 充氣方式分為交替與同時充氣加壓，二者效果相當。由于 IPC 的種類、規(guī)格和廠家不同，操作時應嚴格遵循產品說明書。建議每天使用時間不少于18 h，對于完全不能活動的患者，應盡量延長使用時間，但需關注患者耐受性。使用時應從肢體遠端開始包裹，逐漸向近端纏繞，并定期評估肢體和IPC的狀態(tài)。

3.VFP：與IPC原理相近，通過脈沖氣體快速沖擊足底，提高血流速度，改善肢體末端供血不足，加速水腫消除。VFP主要作用于足部，可在短時間內提供高頻率沖擊力。使用 VFP 的時機與頻次可參考IPC，操作時應遵循產品說明書。

4.NMES：作為一種新型機械預防方式，通過脈沖電流刺激支配肌肉的神經使肌肉收縮，從而達到預防VTE的效果。近年來，隨著可穿戴式電子設備技術的發(fā)展，NMES因其預防VTE的潛力而受到關注。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究（National

Institute for Health and Care Excellence，NICE）和美國FDA均支持NMES設備在無法使用藥物和常規(guī)機械預防的高危VTE患者中應用。然而，國內對

NMES的關注較少，尚未將其納入VTE的常規(guī)機械預防推薦。NICE 指南推薦NMES 可用于臨床VTE高風險但其他預防方法不適用的人群，以及健康人群在旅途中預防DVT和下肢水腫。NMES的適用人群主要包括：（1）其他機械預防措施禁忌的患者：如皮損、潰瘍、外周血管疾病等情況下，NMES因其較小的接觸面積和類似作用，可能成為更好的選擇。NMES無需實時連接電源，能使患者保持較高的自理和活動能力，提高患者依從性（2）合并需要NMES 進行康復的患者：NMES在多種康復治療方案中廣泛應用，如骨科術后恢復、ICU 危重癥患者及卒中后遺癥等。對于這些本身就是血栓形成高危因素的患者，NMES在預防VTE方面可能更為合適。

※機械預防措施的研究結果和效果評估

1. IPC與GCS 比較：在直接比較IPC與GCS預防VTE的7項研究中，3項隨機對照試驗揭示了VTE發(fā)生率的差異。具體而言，Pedegana 等報道GCS 組中DVT 的發(fā)生率為6/56，PE的發(fā)生率為5/56，而IPC組未出現DVT和PE事件。Ryan等的研究同樣發(fā)現，與GCS組（22%）相比，IPC組的近端DVT發(fā)生率較低（8%），差異具有統計學意義（P<0.05）。Silbersack 等則報道 IPC組未出現DVT，而GCS 組的DVT發(fā)生率高達28.6%，差異具有統計學意義（P<0.05）。然而，其余研究未能發(fā)現IPC和GCS在預防VTE方面差異具有統計學意義。

2. IPC+GCS與GCS 比較：7 項研究對比了IPC與 GCS聯合預防與 GCS單獨預防在圍術期 DVT預防中的效果。其中，3 項隨機對照試驗發(fā)現聯合機械預防措施能顯著降低DVT 的發(fā)生率。Gao等報告顯示，接受IPC聯合GCS治療的患者DVT發(fā)生率為 4.8%，而單獨使用 GCS 治療的患者 DVT發(fā)生率為 12.5%。Prell等則指出，在接受 LMWH治療的患者中，增加聯合機械預防后，DVT 發(fā)生率（7.3%）低于單獨使用 GCS（26.4%），差異具有統計學意義（P<0.05）。Lobastov等的研究也顯示聯合預防較單獨預防的 DVT 的發(fā)生率降低，差異具有統計學意義（0.5%比 16.7%，P<0.05）。但其余研究未能證明VTE事件的差異有統計學意義。

3. NMES：多項研究證實，外科術后使用NMES可有效預防VTE，尤其在骨科術后效果更為顯著。與單獨使用藥物預防前交叉韌帶重建術后患者相比（7.26%），聯合使用 NMES 的患者 DVT發(fā)生率僅為1.95%，且術后第3天的D-二聚體水平也較低 ，差異均具有統計學意義（P<0.05）。Wainwright 等的研究進一步發(fā)現，在THA 術后48 h內，單獨使用NMES的患者DVT事件發(fā)生率低于單獨使用GCS預防的患者（0/14 比 2/14），盡管該隨機對照試驗未能實施盲法，其證據質量仍具有參考價值。Hajibandeh等的Meta分析發(fā)現，與無預防措施相比，NMES 預防與較低的 DVT 風險相關；但與低劑量肝素預防相比，NMES 預防與較高的DVT風險相關。然而，該Meta分析未將NMES與其他機械預防措施進行比較。Ravikumar等的研究進一步發(fā)現，使用NMES的患者DVT發(fā)生率與使用GCS 預防的患者相比差異無統計學意義，而 NMES聯合肝素預防的 DVT發(fā)生率低于單獨使用肝素預防的患者。這些發(fā)現為 NMES 在 VTE 預防中的應用提供了重要參考，盡管目前證據尚不足以支持將NMES 作為唯一預防措施用于具有藥物預防禁忌證的患者，但NMES可被視為一種有效的機械預防措施。

參考文獻：

索濤,謝萬木,許啟霞. 重視圍術期靜脈血栓栓塞癥的風險評估和預防問題[J]. 中華血管外科雜志,2024,09(4):232-240. DOI:10.3760/cma.j.cn101411-20240720-00073.

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