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【摘要】腦出血是臨床常見(jiàn)的危重癥疾病，靜脈血栓栓塞癥是其常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。如何早期診斷和治療靜脈血栓栓塞癥仍是目前管理腦出血患者的主要難題。該文對(duì)腦出血患者合并靜脈血栓栓塞癥的概念、發(fā)病機(jī)制、危險(xiǎn)因素、評(píng)估工具與防治現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，并就開(kāi)發(fā)評(píng)估工具和改善防治措施提出了建議，以期為腦出血合并靜脈血栓栓塞癥患者的臨床管理及相關(guān)研究的開(kāi)展提供參考。

【關(guān)鍵詞】腦出血；靜脈血栓栓塞癥；危險(xiǎn)因素；評(píng)估工具；文獻(xiàn)綜述

腦出血是臨床常見(jiàn)的危重癥疾病，指顱骨內(nèi)任何部位的出血，可分為腦實(shí)質(zhì)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、硬膜下血腫和硬膜外血腫。我國(guó)腦出血占所有腦卒中的18.8%~47.6%，發(fā)病30d的病死率為35%~52%。靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞，是腦出血常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為8%~35%，其中DVT發(fā)生率為6%~31%，肺栓塞發(fā)生率為0.8%~12.3%。然而腦出血的治療重點(diǎn)是止血和防止血腫擴(kuò)大，而VTE的治療重點(diǎn)是抗凝和預(yù)防血栓復(fù)發(fā)，止血治療和抗凝治療之間存在矛盾。

可見(jiàn)，腦出血患者一旦并發(fā)VTE，將極大增加患者不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)。目前，腦出血相關(guān)診治指南推薦的抗凝治療證據(jù)較低，在臨床實(shí)踐中尚未被廣泛接受。并且相關(guān)指南未提及VTE的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)關(guān)于腦出血患者VTE的預(yù)防措施都是經(jīng)驗(yàn)性的。經(jīng)驗(yàn)性的預(yù)防措施缺乏科學(xué)依據(jù)，存在引發(fā)不良反應(yīng)、浪費(fèi)醫(yī)療資源等潛在危害率。因此，本文通過(guò)對(duì)腦出血發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)因素、評(píng)估工具、防治現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為早期識(shí)別腦出血VTE高風(fēng)險(xiǎn)患者并采取針對(duì)的防治措施提供參考依據(jù)。

1腦出血患者合并VTE的概述

自發(fā)性腦出血是最常見(jiàn)的腦出血亞型，主要由小血管病變引起，血管畸形腫瘤、血管炎、抗凝藥物及抗血小板藥物的使用等都會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生。腦出血發(fā)病急，臨床常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙及肢體癱瘓等，是急性腦卒中最致命的形式，腦出血的診斷依據(jù)頭顱CT或MRI顯示出血灶且排除非血管性腦部病因。由于其疾病特點(diǎn)和治療需要，腦出血患者常合并VTE，導(dǎo)致不良預(yù)后。VTE是DVT和肺栓塞的統(tǒng)稱。DVT指在深靜脈管腔內(nèi)形成血凝塊而進(jìn)展為血栓，可存在于整個(gè)肢體的深靜脈主干，好發(fā)部位為下肢深靜脈。肺栓塞指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支，導(dǎo)致的肺循環(huán)功能障礙性疾病，血栓主要來(lái)源是下肢近端DVT。VTE的診斷依賴于影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)，前兩者需要資金和時(shí)間的支持，因而不是可普遍使用的篩查方法。

VTE的臨床表現(xiàn)為非特異性，以患肢腫脹或壓痛、胸痛、呼吸困難、咯血等為主要癥狀，尤其是腦出血患者常伴意識(shí)障礙，阻礙了疾病相關(guān)信息的獲取，增加了漏診和誤診VTE的風(fēng)險(xiǎn)。

2腦出血患者合并VTE的危險(xiǎn)因素

VTE的發(fā)生機(jī)制主要與Virchow三聯(lián)征有關(guān)即血液淤滯、血管損傷、血液成分改變”。通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的總結(jié)分析，本文將腦出血患者合VTE的主要危險(xiǎn)因素概括為疾病相關(guān)資料、臨床檢驗(yàn)指標(biāo)治療相關(guān)資料、一般人口學(xué)資料及遺傳學(xué)相關(guān)資料5個(gè)方面。

2.1疾病相關(guān)資料

中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變會(huì)激活凝血系統(tǒng)并促進(jìn)血栓形成，腦出血患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素可能有:①偏癱②合并癥③疾病相關(guān)評(píng)分

2.2臨床檢驗(yàn)指標(biāo)

D-二聚體屬于血栓前分子標(biāo)志物，是VTE最常用的評(píng)估指標(biāo)。但D-二聚體為非特異性指標(biāo)叫因?yàn)槠淇梢栽趷盒阅[瘤、感染、妊娠、創(chuàng)傷等其他情況下升高，故單一采用D-二聚體并不足以滿足疾病篩查需求，還需結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)。

常用VTE評(píng)估的臨床檢驗(yàn)指標(biāo)還包括:①纖溶系統(tǒng)活化的相關(guān)指標(biāo)②反映凝血因子消耗的相關(guān)指標(biāo)③炎癥指標(biāo)④其他

3腦出血患者合并VTE的防治現(xiàn)狀

3.1預(yù)防策略

腦出血患者的VTE發(fā)生率高，且住院期間發(fā)生VTE與不良預(yù)后獨(dú)立相關(guān)。研究顯示，如果不采取預(yù)防措施，腦出血患者合并DVT發(fā)生率高達(dá)75%，且約5%的腦出血患者死于肺栓塞。

因此，VTE的預(yù)防至關(guān)重要，預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防，其中基礎(chǔ)預(yù)防包括早期活動(dòng)、避免脫水和健康宣教;機(jī)械預(yù)防包括抗血栓襪、間歇充氣加壓裝置、足底靜脈泵和經(jīng)皮電刺激裝置等;抗凝藥物主要包括肝素、阿加曲班、華法林等。

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《抗栓與血栓預(yù)防實(shí)踐指南》(第9版)推薦血栓風(fēng)險(xiǎn)較低的患者使用基礎(chǔ)預(yù)防;血栓風(fēng)險(xiǎn)較高的患者使用抗凝藥物預(yù)防，但不建議患者在活動(dòng)受限期后或出院后繼續(xù)使用;血栓風(fēng)險(xiǎn)較高且有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者使用機(jī)械預(yù)防，直至出血風(fēng)險(xiǎn)降為最低。

2018年10月我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局正式啟動(dòng)“全國(guó)肺栓塞和深靜脈血栓形成防治能力建設(shè)項(xiàng)目”，但目前不同級(jí)別醫(yī)院的VTE規(guī)范化防治水平存在較大差距，仍缺少特殊人群及特定病種的研究。有學(xué)者指出若住院患者對(duì)VTE的風(fēng)險(xiǎn)感知低下，易出現(xiàn)依從性低、預(yù)防效果差、主動(dòng)功能鍛煉少等后果。腦出血患者病情多嚴(yán)重，可能會(huì)導(dǎo)致基礎(chǔ)預(yù)防的落實(shí)率低，未來(lái)可針對(duì)腦出血患者對(duì)VTE感知風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行調(diào)查，探討預(yù)防率低下的障礙因素。

3.2治療方法

腦出血的治療分為外科治療和內(nèi)科治療，外科治療包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)等，內(nèi)科治療包括絕對(duì)臥床、降顱壓、血壓管理、止血和防治并發(fā)癥等?？鼓委熑允悄壳爸委烿TE的最廣泛方式，如肝素、口服抗凝藥、抗血小板藥物等，但抗凝藥物的使用可增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。加拿大一項(xiàng)持續(xù)10年的回顧性隊(duì)列研究顯示，抗凝治療會(huì)增加腦出血患者短期和長(zhǎng)期的死亡率。 

4結(jié)語(yǔ)

腦出血患者VTE發(fā)生率較高，危害較大，且漏診率高，常用的VTE評(píng)估模型可能因無(wú)法評(píng)估腦出血患者特異性危險(xiǎn)因素而靈敏度低。因此，未來(lái)的臨床實(shí)踐中迫切需要構(gòu)建腦出血患者合并VTE直觀、方便、經(jīng)濟(jì)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具，確定抗凝治療的最佳啟動(dòng)時(shí)機(jī)，以及使用哪些藥物和最佳劑量等方面深入研究，以便于對(duì)腦出血患者合并VTE的防治管理作出更好的指導(dǎo)。

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