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靜脈血栓栓塞癥(venous thrmboembolism，VTE)是骨科手術(shù)比較常見的并發(fā)癥，包括深靜脈血栓(deep venous thmmbosis，DVT)與肺栓塞(pulmonane mbolism，PE)，其中PE預(yù)見性差、誤診率高，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。脊柱術(shù)后VTE的預(yù)防包括基本預(yù)防、物理預(yù)防藥物預(yù)防和下腔靜脈濾器置人等措施，但北美脊柱外科協(xié)會(North American Spine Society，NASS)循證臨床指南在報告中提到，目前并沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的脊柱外科手術(shù)后 VTE預(yù)防指南用于指導(dǎo)臨床。由于脊柱外科手術(shù)后使用抗血栓藥物可能會增加術(shù)后發(fā)生硬膜外血腫的概率，藥物預(yù)防VTE的必要性和安全性也一直頗具爭議。

1、脊柱外科手術(shù)后的 VTE 危險因素

靜脈血栓形成主要包括三方面因素:靜脈內(nèi)膜損傷、靜脈血流淤滯以及高凝狀態(tài)。凡涉及以上因素的臨床情況均可增加靜脈血栓形成風(fēng)險。

有學(xué)者指出，脊柱外科手術(shù)后VTE的發(fā)生有其獨特原因:

①術(shù)中俯臥位增加腹壓，術(shù)中刺激植物神經(jīng)導(dǎo)致血管收縮，腹、盆腔靜脈回流受阻，血流變緩

②前人路手術(shù)中牽拉胸腹腔大血管，導(dǎo)致血管壁損傷

③手術(shù)本身導(dǎo)致血液成分改變，表現(xiàn)為高凝狀態(tài)

下列為脊柱外科手術(shù)后VTE發(fā)生的重要危險因素，包括脊髓損傷、合并髖部或腿部骨折、多發(fā)傷、脊柱腫瘤、手術(shù)時間較長、既往靜脈血栓病史、雌激素替代治療或口服避孕藥、長時間制動、合并基礎(chǔ)病(高血壓、糖尿病、冠心病等)、高齡、肥胖等。此外，特定手術(shù)方式是否會增加血栓形成風(fēng)險仍存在爭議，Schoenfeld等、Kim 等(MeClendon等均發(fā)現(xiàn)，特定的手術(shù)方式(前人路、后人路、經(jīng)皮等)與脊柱外科手術(shù)后 VTE的發(fā)生沒有必然聯(lián)系。而Schizas等的研究表明，PE的發(fā)生率在脊柱前人路手術(shù)或同時涉及到胸腰椎的手術(shù)中發(fā)生率較高。以上研究結(jié)果的不同可能與樣本的規(guī)模及試驗方式有關(guān)，仍需進一步研究證實。

根據(jù)以上因素，臨床醫(yī)師需評估脊柱外科手術(shù)后血栓形成的風(fēng)險，評估方法包括: Caprini血栓風(fēng)險因素評估(Padua評分、Davison評分、Autar評分等。其中，Caprini風(fēng)險評估是基于臨床經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)設(shè)計的一個有效且簡單可行、經(jīng)濟實用的VTE風(fēng)險預(yù)測工具，臨床上最為常用。Capnni風(fēng)險評估的 VTE危險因素評分分為1、2、3、5分項，每分項評分可累加(表1)。根據(jù) Caprini評分情況分為低危、中危、高危和極高危個等級(表2)。臨床應(yīng)用時，應(yīng)權(quán)衡抗凝與出血風(fēng)險后進行個體化預(yù)防。

2、脊柱外科手術(shù)后的VTE預(yù)防

2.1 基本預(yù)防

脊柱外科手術(shù)后的VTE基本預(yù)防措施除了沒有使用止血帶，其他與指南中的骨科大手術(shù)相同，包括:①圍手術(shù)期適度補液，避免血液濃縮; ②手術(shù)操作規(guī)范減少靜脈內(nèi)膜損傷; ③術(shù)后抬高患肢，促進靜脈回流;④注重預(yù)防靜脈血栓知識宣教，指導(dǎo)早期康復(fù)鍛煉。  

2.2 物理預(yù)防

物理預(yù)防包括下肢機械性加壓裝置，如氣動加壓靴、足底靜脈泵、梯度壓力彈力襪等，建議用于脊柱擇期手術(shù)，促使下肢靜脈血液回流，以減少下肢血栓并發(fā)癥的概率。北美脊柱外科學(xué)會2009年制定的循證臨床指南中指出，盡管目前對于物理預(yù)防的應(yīng)用時機和持續(xù)時間的臨床證據(jù)有限，但從術(shù)前或手術(shù)時開始物理預(yù)防，直至患者完全恢復(fù)行走能力時停止使用是合理的。

Akeda等的一項前瞻性研究探究了間歇充氣加壓裝置(pneumatic sequential compression device,PSCD)和彈力襪(compression stockings，CS)對于脊柱外科手術(shù)后血栓形成的影響，選取了2006年至2011年接受脊柱外科手術(shù)的209例患者，均同時給予PSCD和CS進行術(shù)后血栓的初級預(yù)防，術(shù)后共有14例(6.7%)出現(xiàn)新發(fā)VTE，其中12例(5.9%)出現(xiàn)遠端DVT。隨訪表明，在未加用抗凝藥物，僅采用物理預(yù)防的條件下，該12例術(shù)后新發(fā)遠端DVT均完全消失，且均未發(fā)生近端DVT，表明同時使用PSCD和CS可有效減少血栓并發(fā)癥，降低因VTE導(dǎo)致嚴重危害的可能性。

Ferree和Wrigh曾進一步對PSCD和CS的作用進行比較，選取185例接受腰椎手術(shù)的患者，分成CS組和PSCD組分別進行DVT的預(yù)防，結(jié)果顯示PSCD組的DVT發(fā)生率低于CS組，結(jié)果有顯著性差異，故推薦使用PSCD進行脊柱外科手術(shù)后的血栓預(yù)防。綜上，PSCD和CS可有效預(yù)防脊柱外科手術(shù)后DVT的發(fā)生，也進一步減少了栓子脫落造成的繼發(fā)性PE，是不可或缺的預(yù)防手段。

2.3 藥物預(yù)防

臨床上常見的預(yù)防性抗血栓藥物包括普通肝素(unfractionated heparin，UH)和低分子肝素(low-mo-lecular-weight heparin，LMWH)。

綜上，術(shù)后預(yù)防性使用LMWH可在一定程度上減少 VTE的發(fā)生，同時也不會導(dǎo)致較高的術(shù)后出血風(fēng)險，是相對安全而有效的。目前應(yīng)用最多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，即在使用PSCD或CS的前提下，術(shù)后6~8h開始預(yù)防性給予IMWH，先從小劑量/半量開始，而后加至全量。上述研究尚存在一定的局限性，如樣本量不足、研究未設(shè)對照組，以及可能存在的數(shù)據(jù)統(tǒng)計偏差等。

3、總結(jié) 

脊柱外科手術(shù)后 VTE預(yù)防的具體措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防、藥物預(yù)防及下腔靜脈濾器置入。目前對于基本預(yù)防及物理預(yù)防可達成共識，而對于藥物預(yù)防的必要性及安全性仍存在諸多爭議。對于低中危患者，可予基本預(yù)防或物理預(yù)防；對于高?；驑O高危患者，當下應(yīng)用較多的方案為物理預(yù)防聯(lián)合藥物預(yù)防，即在給予物理預(yù)防的同時，術(shù)后6~8 h開始預(yù)防性給予LMWH。此外，下腔靜脈濾器置入可用于存在抗凝禁忌的高?；驑O高危患者，但出于對成本及風(fēng)險的考慮，暫不將其作為預(yù)防措施的首選，仍需深入探討。

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